……………………………………………………………..
Miejscowość, data 
…………………………………………………………….
Imię i nazwisko 
……………………………………………………………
…………………………………………………………..
Adres
…………………………………………………………..
Nr tel.                                                    Wójt Gminy Terespol 

Zgłoszenie uczestnictwa w Akcji Sprzątania Gminy Terespol
Zgłaszam udział w „Akcji Sprzątania Gminy Terespol – 2018”.
1.Termin sprzątania (dzień, godzina rozpoczęcia akcji oraz przewidywany czas jej trwania): ……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.Teren jaki będzie porządkowany: …………………………………………………………………………………………………
3.Planowane miejsce składowania zebranych podczas akcji odpadów w workach – ilość ………………       i lokalizacja z dołączonym załącznikiem graficznym …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.Planowana liczba uczestników: …………………………………………………………………………………………………..
5.Imię i nazwisko oraz nr telefonu osoby organizującej akcję: ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
zam. …………………………………….. nr dowodu osobistego …………………………………………………………………
PESEL ……………………………… która również będzie odpowiadać za bezpieczny przebieg. 
6.Potrzeba ilość worków i rękawic dla uczestników akcji ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

                                                …………………………………………
                                                podpis organizatora akcji